Complementary Feeding for CMPA Infants

WHO och andra experter definierar tilläggskost som processen där man börjar ge barnet annan mat och dryck när enbart bröstmjölk inte längre räcker för att möta spädbarnets näringsbehov. ^1-4 WHO rekommenderar att man enbart ammar i 6 månader, och därefter bör fast föda introduceras samtidigt som man fortsätter att amma.¹

Att komplettera med vanlig mat är nödvändigt av både näringsmässiga och utvecklingsmässiga skäl, och är ett viktigt steg i övergången från enbart mjölk till tillägg av mat som övriga i familjen äter.⁴ Dessutom uppstår ett energiunderskott, vanligtvis efter 6 månaders ålder, som måste täckas av kompletterande livsmedel. Hos spädbarn med konstaterad födoämnesallergi, t.ex. komjölksproteinallergi, kan en hypoallergen specialnäring också bidra till att täcka energiunderskottet. Detta illustreras i bild 1., som visar den energi som bröstmjölken ger och när energiunderskottet börjar utvecklas.

Energitillförsel från bröstmjölk och energiunderskottet

Anpassad från WHO, 20095

Det finns inga belägg för att en fördröjd introduktion av andra potentiellt allergiframkallande födoämnen (t.ex. vete, soja, ägg, fisk, nötter) hos spädbarn med KMPA förhindrar utvecklingen av ytterligare födoämnesallergier. Faktum är att det finns allt fler belägg för att tidig introduktion av dessa livsmedel, snarare än sen, kan vara fördelaktigt.⁶

Tilläggskost till spädbarn med fastställd KMPA bör därför introduceras på samma sätt som till spädbarn utan födoämnesallergi (vid cirka 4–6 månader men inte före 4 månaders ålder). Det har till exempel föreslagits i den brittiska vägledningen att ”Dessa barn kan ha nytta av tidigare introduktion av kokta ägg och därefter jordnötter samtidigt med annan fast föda, från cirka 4 månaders ålder” men inte före 4 månader.7 Samtidigt menar vissa experter att andra allergener bör introduceras ett i taget.⁸

Spädbarn med KMPA löper högre risk för näringsbrist på grund av uteslutning av födoämnen, till exempel löpte ammade barn där modern stod på eliminationsdiet risk för B12-brist, medan introduktion av tilläggskost var förknippad med högre nivåer av B12.⁹ Dessutom var det vanligt med brist på vitamin E och D^9–11, kalcium¹¹, järn⁹ och jod¹² hos spädbarn med KMPA. Tillförsel av dessa näringsämnen i ett "säkert format", t.ex. i allergenfria berikade barnflingor och/eller hypoallergen specialnäring, anses vara fördelaktigt.¹²

OBS! Spädbarn med KMPA ska alltid remitteras till allergolog för rådgivning.13

Vilka livsmedel och livsmedelsgrupper bör introduceras?

Små mängder av olika livsmedelsgrupper, t.ex. grönsaker, frukt, stärkelserika livsmedel, proteinkällor utan tillsatt salt eller socker bör ingå7 – (se tabellen för några exempel).

LIVSMEDELSGRUPPER	NÄRINGSÄMEN SOM TILLFÖRS	EXEMPEL
Vanliga källor till kolhydrater	Energi	Spannmål (ris, majs, vete), kassava, sötpotatis, mat som ges till barn med KMPA ska vara mjölkproteinfri!
Livsmedel av animaliskt ursprung eller vegetariska/veganska alternativ*	Protein, energi, järn, zink	Rött kött, kyckling, fisk, ägg, bönor, ärtor, linser, nötter (jord- och trädnötter), frön
Mejeriprodukter eller mejeriersättning vid KMPA	Protein, energi, vitaminer, mineraler	Mejeriprodukter, berikade flingor, eller mjölkfria alternativ och hypoallergen specialnäring vid KMPA
Frukt och grönsaker	Karotener, folat, vitamin C, vissa mineraler och spårämnen	Morötter, butternut, papaya, spenat, broccoli (ej begränsat till dessa)
Fett och oljor	Energi, essentiella fettsyror, fettlösliga vitaminer	Vegetabiliska oljor och fröoljor, margarin, smör, mjölkfria pålägg vid KMPA

Vanliga allergiframkallande livsmedel kan introduceras ett i taget. Detta beror på att spädbarn med KMPA har en 50 % högre risk att utveckla andra allergier.⁸ Det gör det också lättare att identifiera ett problematiskt livsmedel om en allergisk reaktion uppstår. När ett livsmedel har introducerats och tolererats bör det regelbundet ingå i spädbarnets kost.⁸

Angående eksem har man i Storbritannien föreslagit att man bör ha god kontroll över eksemet innan man introducerar allergener i kosten, dvs. det ska ha gått tillbaka (för att man lättare ska kunna avgöra om barnet tolererar livsmedlet eller inte).⁷

Ju mer varierad kost, desto bättre. En mer varierad kost förknippades med en bättre tillväxtkurva hos småbarn^14–15 och kan även ha samband med minskade allergiska besvär.¹⁵

En mängd olika livsmedel och smaker bör introduceras, dock ska proteiner från komjölk/mejeriprodukter undvikas. Under introduktionen bidrar bröstmjölk eller en hypoallergen specialnäring, som även kan användas i matlagningen, med en stor del av de näringsämnen som barnet behöver.

Vikten av att läsa produktetiketter

Sedan 2005 finns det 12 livsmedel inom EU, däribland mejeriprodukter/mjölk, som måste anges i ingrediensförteckningen på alla processade eller färdigförpackade livsmedel.¹⁶

Koståtgärder innefattar vanligtvis att lära familjemedlemmarna hur man tyder livsmedelsetiketter för att minska risken för korskontaminering.¹⁷ Det innefattar även information till föräldrar/vårdnadshavare om att livsmedelsetiketterna måste läsas noga varje gång de handlar, även om de har köpt samma produkt tidigare, eftersom innehållet ibland ändras.¹⁸

Vanliga frågor om matintroduktion

Har spädbarn och barn med komjölksproteinallergi (KMPA) större risk att utveckla ätsvårigheter?

Ja, beteendemässiga ätproblem är vanligare hos spädbarn och småbarn med diagnosen KMPA på grund av rädsla för en upprepad reaktion (särskilt vid svår KMPA).¹⁹

Ska man pausa införandet av vanlig mat om barnet är sjukt?

Under sjukdom är det vanligt att hälso- och sjukvårdspersonal uppmanar föräldrarna att ge barnet dess favoritmat och gärna små och täta måltider, men fast föda ska inte stoppas. Under sjukdom bör man dessutom försöka få i barnet mer vätska, till exempel genom att amma respektive ge hypoallergen specialnäring oftare (om barnet får sådan).⁵

Behöver barn med komjölksproteinallergi (KMPA) tillskott av vitaminer och mineraler?

Spädbarn och barn med KMPA, särskilt de med gastrointestinala problem, verkar löpa högre risk för bristtillstånd om de inte matas med en hypoallergen specialnäring.²⁰ I ej berikade kompletterande livsmedel som är till 100 % växtbaserade kan vissa viktiga näringsämnen vara otillräckliga (t.ex. järn, zink, vitamin B6 och kalcium).^2,5 Användning av berikade spannmålsprodukter kan öka intaget av dessa näringsämnen, något som är särskilt viktigt för personer som följer en vegetarisk eller vegansk diet.

Finns det några särskilda behov hos spädbarn/barn som äter vegansk eller vegetarisk kost?

Spädbarn och barn som inte ammas och har KMPA bör få en hypoallergen specialnäring som är näringsmässigt komplett. Vegansk diet kräver hjälp och rådgivning av dietist, och för de som får vegansk eller vegetarisk kost ska man vara noga med att behovet av vitamin B12 och vitamin D, järn, zink, folat, omega-3-fettsyror (särskilt DHA), protein och kalcium tillgodoses, och att energiinnehållet är tillräckligt.4,21

References:

1). World Health Organisation (WHO). Complementary Feeding Report. 2002. https://www.who.int/publications/i/item/924154614X
2). Dewey K. 2003. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION WORLD HEALTH ORGANIZATION. ISBN 92 75 12460 4
3). European Food Safety Authority (EFSA). EFSA Journal. 2009;7(12):1423.
4). Fewtrell M, et al. ESPGHAN. Committee on Nutrition. JPGN. 2017;64(1):119–132.
5). World Health Organization (WHO). 2009. Online:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK148957/
6). Greer FR, et al. Pediatrics. 2019;143(4):e20190281.
7). BSACI & BDA guidelines for Health Care Professionals. 2018. Online: https://www.bsaci.org/wp-content/uploads/2020/02/pdf_Early-feeding-guidance-for-HCPs-2.pdf
8). ASCIA 2020. ASCIA 2020 Guidelines_Infant_Feeding_and_Allergy_Prevention_2020.pdf
9). Kvammen JA, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(5):831-837.
10). Foong Ru-Xin, et al. World Allergy Organ J. 2017;10(1):4.
11). Christie L, et al. J Am Diet Assoc 2002;102:1648–1651.
12). Thomassen RA, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 May;64(5):806-811.
13). National Allergy Strategy (Australia) 2018. Online: https://preventallergies.org.au/introducing-solid-foods/babies-with-existing-allergy-of-family-history/.
14). Ruel MT. Int Food Policy Res Inst. 2003;24(2):231-2.
15). Venter C, et al. EAACI position paper. Allergy. 2020;75(3):497-523.
16). Regulation (EU) No 1169/2011.
17). Wright K, et al. Curr Treat Options Allergy. 2022;9:375–393.
18). Anaphylaxis UK. 2019. FactSheet. https://www.anaphylaxis.org.uk/wp-content/uploads/2022/06/Milk-Allergy-2019.pdf
19). Food Allergy Canada. FAQ for families: 2019. Online: https://foodallergycanada.ca/wp-content/uploads/EarlyIntro_Web.pdf
20). Meyer R, et al. Clin Transl Allergy. 2014 Oct 3;4(1):31.
21). Baldassarre ME, et al. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jul 5;17(13):4835.

Matintroduktion för spädbarn med KMPA